Riabilitazione dopo paralisi del nervo facciale

La riabilitazione delle paralisi periferiche del nervo facciale, che costituiscono le più frequenti lesioni dei nervi cranici (incidenza 11,5-40 casi/100.000), è molto importante poiché il volto, con la sua ricca motilità, rappresenta il più immediato approccio della persona con gli altri, e la paralisi dei muscoli della faccia comporta una disabilità non solo motoria ma anche comunicativa ed emozionale, spesso con coinvolgimento psicologico.

Da E.M.C. Paris Rami del nervo (in giallo) che attivano 18 muscoli per ciascun lato del volto

La simmetria statica e dinamica dei due lati del volto, fondamentale per l’armonia delle espressioni del viso, è gravemente alterata nelle lesioni del facciale e il suo recupero è l’ obiettivo del trattamento riabilitativo.
Un corretto approccio riabilitativo considera il tipo di paralisi, la terapia già effettuata, farmacologica o chirurgica, e differenzia le proposte terapeutiche per ogni singolo caso.
Considerando l’eziologia si distinguono cause “mediche” che provocano infiammazione e compressione del nervo soprattutto all’interno del canale osseo dentro la base cranica in cui decorre il nervo (paralisi di Bell e paralisi di Ramsey-Hunt), cause traumatiche (traumi cranici, fratture della rocca, ferite penetranti del volto) e lesioni dopo interventi di rimozione di tumori che coinvolgono il nervo.
Le paralisi idiopatiche o di Bell sono le più frequenti e nella maggior parte dei casi hanno recupero neurologico e funzionale completo che non richiede trattamento riabilitativo (94% nelle paralisi incomplete in fase acuta e 61% nelle paralisi complete). Rimane però ancora notevole (23%) il numero dei recuperi parziali che richiedono specifico trattamento riabilitativo.
Più difficile è il decorso nelle paralisi da herpes zoster o di Ramsay-Hunt (RH) che recuperano completamente solo nel 21% e spesso presentano paresi residua con sincinesie. I problemi dopo una paralisi facciale possono essere dovuti a incompleto recupero motorio se persiste la riduzione della forza muscolare e la difficoltà di movimento o alla comparsa, in fase di recupero, di una motilità alterata per la presenza delle sincinesie postparalitiche. In entrambi i casi mancano la simmetria e la finezza dei movimenti mimici.

Trattamento riabilitativo

Nel periodo di paralisi completa, sono da evitare inutili esercizi che non possono portare alla contrazione muscoli paralizzati e stimolano invece il lato sano aumentando lo squilibrio tra i due lati.
In fase di recupero è fondamentale un corretto uso della muscolatura che ricomincia a muoversi.
E’ necessaria quindi una valutazione riabilitativa e una educazione al movimento.
Sono infatti da attivare i muscoli che progressivamente recupero evitando la comparsa delle sincinesie post-paralitiche che costituiscono il problema più grave nei casi di recupero parziale e incompleto.
Le sincinesie post-paralitiche sono considerate l’espressione di una rigenerazione del nervo anarchica, aberrante, per cui alcuni rami del nervo quando ripara “sbagliano i muscoli bersaglio” non arrivando solo a quelli originariamente innervati ma innervandone anche altri vicini, per cui più muscoli sono reinnervati da rami originariamente destinati a innervare uno solo di essi. Consistono nella perdita della selettività della contrazione muscolare e nella comparsa di attivazione involontaria simultanea in distretti facciali diversi per cui la mimica risulta alterata dalla presenza di contrazioni involontarie non controllate e di spasmi in alcuni i muscoli della faccia.
Il trattamento riabilitativo propone esercizi personalizzati analitici, rivolti all’attivazione di singoli muscoli e di movimenti localizzati che la persona impara e ripete a casa.

Nei casi in cui la paralisi del VII non presenti possibilità di recupero (completa lesione del nervo), sono proposte diverse tecniche di rianimazione chirurgica.
Dopo chirurgia il trattamento riabilitativo risulta necessario in per insegnare al paziente a utilizzare in modo ottimale le nuove possibilità motorie.
Il trattamento è specifico e differenziato a seconda della tecnica chirurgica adottata per ripristinare la motilità facciale.

IMPIEGO DI TOSSINA BOTULINICA

La tossina botulinica (BTXA) è utile nel trattamento delle sincinesie accentuate, in presenza asimmetria statica e/o dinamica. In medicina estetica è ampiamente usata per ridurre le rughe. Nella terapia delle sincinesie post-paralisi sono infiltrati i muscoli iperattivi per ridurne l’esagerata contrazione. I muscoli da infiltrare (nel viso e nel collo) sono selezionati clinicamente in base a una dettagliata analisi funzionale a seconda del grado di sincinesia. I dosaggi utilizzati sono inferiori a quelli impiegati nel blefarospasmo e in medicina estetica poiché il farmaco viene infiltrato in un muscolo già parzialmente denervato. Controindicazioni più importanti: infezioni locali, terapia anticoagulante.

Esempi di risultati

Bibliografia lavori sulla riabilitazione delle paralisi facciali recuperabili in PubMed
1: Pavese C, Cecini M, Lozza A, Biglioli F, Lisi C, Bejor M, Dalla Toffola E. Rehabilitation and functional recovery after masseteric-facial nerve anastomosis. Eur J Phys Rehabil Med. 2016 Jun;52(3):379-88. Epub 2015 Apr 15. PubMed PMID:25875477.
2: Pavese C, Cecini M, Camerino N, De Silvestri A, Tinelli C, Bejor M, Dalla Toffola E. Functional and social limitations after facial palsy: expanded and independent validation of the Italian version of the facial disability index. Phys Ther. 2014 Sep;94(9):1327-36. doi: 10.2522/ptj.20130254. Epub 2014 May 1.
3: Mandrini S, Comelli M, Dall’angelo A, Togni R, Cecini M, Pavese C, Dalla Toffola E. Long-term facial improvement after repeated BoNT-A injections and mirror biofeedback exercises for chronic facial synkinesis: a case-series study. Eur J Phys Rehabil Med. 2016 Dec;52(6):810-818. Epub 2016 May 10.
4: Dalla Toffola E, Pavese C, Cecini M, Petrucci L, Ricotti S, Bejor M, Salimbeni G, Biglioli F, Klersy C. Hypoglossal-facial nerve anastomosis and rehabilitation in patients with complete facial palsy: cohort study of 30 patients followed up for three years. Funct Neurol. 2014 Jul-Sep;29(3):183-7. PubMed PMID: 25473738; PubMed Central PMCID: PMC4264785.
5: Cecini M, Pavese C, Comelli M, Carlisi E, Sala V, Bejor M, Dalla Toffola E. Quantitative measurement of evolution of postparetic ocular synkinesis treated with botulinum toxin type A. Plast Reconstr Surg. 2013 Nov;132(5):1255-64. doi: 10.1097/PRS.0b013e3182a48d16. PubMed PMID: 24165606.
6: Biglioli F, Colombo V, Tarabbia F, Pedrazzoli M, Battista V, Giovanditto F, Dalla Toffola E, Lozza A, Frigerio A. Double innervation in free-flap surgery for long-standing facial paralysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012 Oct;65(10):1343-9. doi: 10.1016/j.bjps.2012.04.030. Epub 2012 Jun 23. PubMed PMID: 22728067.
7: Dalla Toffola E, Tinelli C, Lozza A, Bejor M, Pavese C, Degli Agosti I, Petrucci L. Choosing the best rehabilitation treatment for Bell’s palsy. Eur J Phys Rehabil Med. 2012 Dec;48(4):635-42. Epub 2012 Apr 20. PubMed PMID: 22522431.
8: Pavese C, Tinelli C, Furini F, Abbamonte M, Giromini E, Sala V, De Silvestri A, Cecini M, Dalla Toffola E. Validation of the Italian version of the Sunnybrook Facial Grading System. Neurol Sci. 2013 Apr;34(4):457-63. doi: 10.1007/s10072-012-1025-x. Epub 2012 Apr 10. PubMed PMID: 22487815.
9:Elena Dalla Toffola, Lucia Petrucci, Approccio clinico e riabilitativo alla paralisi del VII nervo cranico Cap 126 Trattato di Medicina Fisica e Riabilitazione. Ed Valobra 2008.

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